問診票

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メールフォームにて初診受付を行っております。 ご記入後、送信ボタンを押して下さい。来院時の初診申込書のご記入の手間が省けます。
来院をご予約の方は、お電話で直接お申し込みください。

基本情報

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勤務先名（学校名） 勤務先住所
勤務先所属 勤務先電話番号

本日はどうなさいましたか？（気になる項目すべてにチェックを入れてください）

症状必須 その他

上記はどこの部分ですか？また、いつごろからですか？

箇所必須 その他の部位
いつからですか必須 その他

次の病気があると言われた事はありますか？また、現在の状況は？

高血圧
喘息
糖尿病
血液疾患
肝炎・肝臓病 肝炎の方は何型ですか
心臓病
骨粗鬆症
脳梗塞
胃腸疾患
腎臓病
リウマチ
アレルギー
その他の病気
詳しい診断名が分かる方はご記入ください
現在服用中のお薬のある方はご記入ください。また、何のお薬かもご記入ください。
前回、歯科治療を受けられたのはいつごろですか？ 年　月頃
治療の目的は
ご自身で、虫歯になりやすい体質だと思いますか？
※虫歯や歯周病のリスクを判定する検査がございます。
歯科医院にて歯を抜いたことはありますか？
家族構成を教えてください
お子様がいる 人
タバコは吸われますか？
はいと答えた方は何本ですか １日あたり：
箱ぐらい 本ぐらい
女性の方に質問です。現在妊娠中ですか？
はいと答えた方は何ヶ月ですか 現在ヵ月、
予定日
月　日

診療についてのご希望を教えてください。

自分のお口の中の状態について、時間を取って詳しくお知りになりたいと思いますか？
（上記で「はい」の方に）どのようなことをお聞きになりたいですか？（いくつでも可） その他
当院を選ばれた理由をお答えください。（いくつでも可） その他
ご紹介者の名前
（上記で「紹介」を選ばれた方へ）当院のことをどのようにお聞きなられましたか？（いくつでも可） その他
インターネットで検索された方は、どのようなキーワードで検索されましたか？
歯科医院にかかるうえで、苦手なこと・嫌なことは何かありますか？
その他、ご希望やあらかじめ伝えておきたいことなどございましたら何でもお書きください。